PacientesContacto Contacto con nosotros Contacto con nosotros Nombre* Apellido* País*Por favor, elijaAfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahreinBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla de BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCuraçaoChipreRepública ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFijiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular de LaosLetoniaLíbanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla de NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarRumaníaRusiaRuandaReuniónSan BartoloméSanta ElenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SaudíSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del SurCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamIslas Svalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluIslas menores de Estados UnidosUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas ÅlandCódigo postal* Ciudad/lugar de residencia* Número de teléfono Envíe un correo electrónico a* Estudio TherVacB y/o registro de pacientes con VHB* Estoy interesado en participar en el estudio TherVacB y/o en ser incluido en el registro de pacientes con VHB. Confirmo que vivo cerca de uno de los centros de estudio de TherVacB, como Hamburgo, Hannover, Múnich, Leipzig (Alemania), Parma (Italia), Barcelona (España) o Londres (Reino Unido) y que, durante un ensayo clínico, podría y estaría dispuesto a realizar visitas periódicas durante varios meses al mismo centro de estudio. Este formulario recoge datos y los guardará en nuestra base de datos de acuerdo con la normativa europea GDPR. Consulte nuestra política de privacidad para obtener más información sobre cómo protegemos y gestionamos los datos que nos envía. Consulte nuestra política de privacidad para obtener más información sobre cómo protegemos y gestionamos los datos que nos envía.* Doy mi consentimiento para que TherVacB recoja mis datos de este formulario. * CommentsEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
