PacientsContacta amb nosaltres Contacti amb nosaltres Contacti amb nosaltres Nom* Cognom* País*Si us plau, triïAfganistanAlbàniaAlgèriaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguillaAntàrtidaAntigua i BarbudaArgentinaArmèniaArubaAustràliaÀustriaAzerbaidjanBahamesBahrainBangladeshBarbadosBielorússiaBèlgicaBelizeBenínBermudesBhutanBolíviaBonaire, Sint Eustatius i SabaBòsnia i HercegovinaBotswanaIlla BouvetBrasilTerritori britànic de l’oceà ÍndicBrunei DarussalamBulgàriaBurkina FasoBurundiCambodjaCamerunCanadàCap VerdIlles CaimanRepública CentreafricanaTxadXileXinaIlla de NadalIlles CocosColòmbiaComoresCongo, República Democràtica delCongo, República delIlles CookCosta RicaCroàciaCubaCuraçaoXipreRepública TxecaCosta d'IvoriDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEquadorEgipteEl SalvadorGuinea EquatorialEritreaEstòniaEswatini (Swazilàndia)EtiòpiaIlles MalvinesIlles FaroeFijiFinlàndiaFrançaGuaiana FrancesaPolinèsia FrancesaTerritoris australs francesosGabonGàmbiaGeòrgiaGermanyGhanaGibraltarGrèciaGroenlàndiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIlles Heard i McDonaldSanta SeuHonduresHong KongHongriaIslàndiaÍndiaIndonèsiaIranIraqIrlandailla de l'homeIsraelItàliaJamaicaJapóJerseyJordàniaKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKirguizistanRepública Democràtica Popular LaoLetòniaLíbanLesothoLibèriaLíbiaLiechtensteinLituàniaLuxemburgMacauMacedòniaMadagascarMalawiMalàisiaMaldivesMaliMaltaIlles MarshallMartinicaMauritàniaMauriciMayotteMèxicMicronèsiaMoldàviaMònacoMongòliaMontenegroMontserratMarrocMoçambicMyanmarNamíbiaNauruNepalNetherlandsNova CaledòniaNova ZelandaNicaraguaNígerNigèriaNiueIlla NorfolkCorea del NordIlles Mariannes del NordNoruegaOmanPakistanPalauPalestina, Estat dePanamàPapua Nova GuineaParaguaiPerúFilipinesPitcairnPolòniaPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRússiaRwandaReunióSant BartomeuSanta HelenaSaint Kitts i NevisSanta LlúciaSant MartíSaint Pierre i MiquelonSant Vicent i les GranadinesSamoaSan MarinoSao Tomé i PríncepAràbia SauditaSenegalSèrbiaSeychellesSierra LeoneSingapurSint MaartenEslovàquiaEslovèniaIlles SalomóSomàliaSud-ÀfricaGeòrgia del SudCorea del SudSudan del SudEspanyaSri LankaSudanSurinamIlles Svalbard i Jan MayenSuèciaSuïssaSíriaTaiwanTadjikistanTanzàniaTailàndiaTimor-LesteAnarTokelauTongaTrinitat i TobagoTunísiaTurquiaTurkmenistanIlles Turks i CaicosTuvaluIlles perifèriques menors dels EUAUgandaUcraïnaEmirats Àrabs UnitsRegne UnitEstats UnitsUruguaiUzbekistanVanuatuVeneçuelaVietnamIlles Verges, britàniquesIlles Verges, EUAWallis i FutunaSàhara OccidentalIemenZàmbiaZimbabweIlles ÅlandCodi postal* Ciutat/lloc de residència* Número de telèfon Enviï un correu electrònic a* Estudi TherVacB i/o registre de pacients amb VHB ** M’interessa participar a l’estudi TherVacB i / o incloure’m al registre de pacients amb VHB. Confirmo que visc a prop d'un dels centres d'estudis TherVacB com ara Hamburg, Hannover, Munic, Leipzig (Alemanya), Parma (Itàlia), Barcelona (Espanya) o Londres (Regne Unit) i, durant un assaig clínic, estaria capaç i disposat a realitzar visites periòdiques durant un període de diversos mesos al mateix centre d'estudis. Aquest formulari recull dades i els guardarà en la nostra base de dades d'acord amb la normativa europea GDPR. Consulti la nostra política de privacitat per a obtenir més informació sobre com protegim i gestionem les dades que ens envia. Consulteu la nostra política de privadesa per obtenir més informació sobre com protegim i gestionem les vostres dades enviades.* Accepto que TherVacB reculli les meves dades d’aquest formulari. * NameAquest camp només és per validació i no s'ha de modificar.
