PatientenKontakt Kontakt Kontakt Vorname* Nachname* Land*Bitte wählen SieAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAustralienÖsterreichAserbaidschanBahamasBahrainBangladeschBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaimaninselnZentralafrikanische RepublikChadChileChinaWeihnachtsinselCocos-InselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische RepublikKongo, Republik derCook InselnCosta RicaKroatienKubaCuraçaoZypernTschechische RepublikCôte d'IvoireDänemarkDschibutiDominicaDominikanische RepublikEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorial-GuineaEritreaEstlandEswatini (Swasiland)ÄthiopienFalklandinselnFäröer InselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd-TerritorienGabunGambiaGeorgienGermanyGhanaGibraltarGriechenlandGrönlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHeiliger StuhlHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJerseyJordanienKasachstanKeniaKiribatiKuwaitKirgisistanDemokratische Volksrepublik LaosLettlandLibanonLesothoLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMazedonienMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolkinselNordkoreaNördliche MarianenNorwegenOmanPakistanPalauPalästina, StaatPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairnPolenPortugalPuerto RicoKatarRumänienRusslandRuandaRéunionSt. BarthélemySankt HelenaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSankt MartinSt. Pierre und MiquelonSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSan MarinoSao Tome und PrincipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSalomoninselnSomaliaSüd-AfrikaSüdgeorgienSüdkoreaSüdsudanSpanienSri LankaSudanSurinamSvalbard und Jan Mayen InselnSchwedenSchweizSyrienTaiwanTadschikistanTansaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateVereinigtes KönigreichVereinigte StaatenUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVietnamJungferninseln, BritischJungferninseln, U.S.A.Wallis und FutunaWestsaharaJemenSambiaSimbabweÅland-InselnPostleitzahl* Stadt/Wohnort* Telefonnummer E-Mail* TherVacB-Studie und/oder HBV-Patienten-Register* Ich bin daran interessiert, an der TherVacB-Studie teilzunehmen und/oder in das HBV-Patientenregister aufgenommen zu werden. Ich bestätige, dass ich in der Nähe eines der TherVacB-Studienzentren wie Hamburg, Hannover, München, Leipzig (Deutschland), Parma (Italien), Barcelona (Spanien) oder London (Vereinigtes Königreich) wohne und dass ich in der Lage und bereit bin, während einer klinischen Studie regelmäßig über einen Zeitraum von mehreren Monaten dasselbe Studienzentrum zu besuchen. Dieses Formular sammelt Daten und speichert sie in unserer Datenbank gemäß den europäischen GDPR-Bestimmungen. Weitere Informationen darüber, wie wir Ihre übermittelten Daten schützen und verwalten, finden Sie in unserer Datenschutzrichtlinie.* Ich bin damit einverstanden, dass TherVacB meine Daten aus diesem Formular erfasst! * CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.